クエストスフィア株式会社 / MIMITOTE 様式第4号

MIMITOTE サポーター 登録申込書

MIMITOTE Supporter Registration Application
申込日：年月日
1申込者情報
氏名
フリガナ
生年月日
年月日 性別： 男性 女性 その他
住所
〒 –
電話番号
メールアドレス
職業
MIMITOTE会員番号（既に会員の場合）
2希望するサポーターランク
一般サポーター
ペットの介護・看取り経験がある方
シニアサポーター
豊富な経験＋活動実績のある方
PROサポーター
専門資格保有者
3ペット経験
現在飼育中のペット
犬 猫 その他（） なし
過去の飼育経験
あり なし
介護経験
あり（年間） なし
看取り経験
あり（回） なし
ペットロス経験
あり なし
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MIMITOTE サポーター 登録申込書

4経験・スキルの詳細

ペットの介護・看取りに関する経験を具体的にお書きください：

5保有資格該当するものにチェック
愛玩動物看護師 動物介護士 ペットシッター トリマー ドッグトレーナー ペットロスカウンセラー 臨床心理士／公認心理師 社会福祉士 看護師 その他（）
6対応可能な相談分野複数選択可
シニア期のケア 介護全般 食事・栄養 終末期ケア 看取り ペットロス メモリアル 多頭飼い その他（）
7対応可能な時間帯
平日午前（9〜12時） 平日午後（12〜18時） 平日夜（18〜23時） 土日午前 土日午後 土日夜
週あたりの対応可能時間 約 時間
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MIMITOTE サポーター 登録申込書

8志望動機200字程度
9同意事項

以下の内容に同意の上、チェックしてください：

MIMITOTEサポートガイドラインを遵守します
守秘義務を遵守し、相談内容を第三者に漏らしません
初期研修（オンライン）を受講します
定期研修（月1回）に参加します
品質評価（利用者アンケート）を受け入れます
個人情報の取扱いに同意します
10署名

上記の内容に相違なく、MIMITOTEサポーターへの登録を申込みます。

署名：
日付：

※ 審査結果は2週間以内にメールにてご連絡いたします。

※ 送付先：supporter@mimitote.jp または郵送にてお送りください。

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