MIMITOTE
みまもりお見舞金 申請書
（様式第1号）
申請日：
年
月
日
1. 申請者情報
会員番号
氏名
フリガナ：
住所
〒
-
電話番号
メールアドレス
加入プラン
そっとプラン
しっかりプラン
ライト（そっと含）
スタンダード
プレミアム
2. ペット情報
ペット名
種類：
犬
猫
その他（
）
品種
年齢：
歳
性別：
オス
メス
健康状態
シニア期
介護中
終末期
虹の橋を渡った
3. お見舞金申請内容
申請区分
介護用品購入
通院費補助
介護サービス利用
看取り関連費用
メモリアル費用
申請金額
¥
費用発生日
年
月
日
費用の内容
（具体的に）
みまもりお見舞金 申請書
（様式第1号）― 続き
4. 添付書類チェックリスト
領収書（原本またはコピー）
診断書（通院費の場合）
サービス利用証明書（介護サービスの場合）
その他（
）
5. 振込先口座
金融機関名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義
カナ：
6. 申請者署名
上記の内容に相違がないことを確認し、みまもりお見舞金の支給を申請いたします。
署名：
日付：
年
月
日
お見舞金支給プロセス（審査制）
本申請書および証明書類（診断書・領収書・死亡証明書等）をご提出ください
MIMITOTE事務局が書類受理・内容確認を行います（3〜5営業日）
お見舞金審査委員会が支給の可否・金額を総合的に判断します
審査結果を会員さまにご通知いたします（審査には最大30日間を要する場合があります）
承認後、登録口座へ振込いたします（承認から5営業日以内）
注意事項
お見舞金は自動的に支給されるものではなく、審査の上、総合的に判断して支給されます
お見舞金額は目安であり、審査委員会の判断により申請金額と異なる場合があります
本制度は保険商品ではなく、会員互助の精神に基づく任意の制度であり、支給を保証するものではありません
互助基金は会費の一部を積み立てて運営しています
虚偽の申請が判明した場合、お見舞金の返還および会員資格の喪失となります
ご不明な点は info@mimitote.jp までお問い合わせください