MIMITOTE
苦情・ご意見 報告書
様式第6号 ／ クエストスフィア株式会社
報告日：
年
月
日
1. 報告者情報
氏名
※匿名希望の場合は「匿名」と記入してください
会員番号（会員の場合）
連絡先メール
連絡先電話
2. 報告内容の種別
サービスに関する苦情
スタッフ対応への苦情
サポーターへの苦情
システム・技術的問題
改善のご提案
ご意見・ご感想
その他
3. 該当するサービス
相談室（テキスト/Zoom）
ドクター相談
みまもりお見舞金
SHOP
コミュニティ（掲示板）
情報サービス
LIFE NOTE
その他（
）
4. 発生日時
年
月
日
時頃
5. 詳細内容（できるだけ具体的にお書きください）
6. ご希望する対応
改善していただければ結構です
回答・説明を希望します
担当者からの連絡を希望します
特になし
7. 署名（任意）
署名